为什么李东垣会将【躁】象作为区别内伤外感的重要标志？
东垣在《内外伤辨惑论》里专门安置了相关章节，来教读者如何将内伤发热与伤寒温病之外感发热，给正确地区分开来。
当然，众所周知，东垣的苦心几乎都白费了。
想当初，我之所以在尚未get李东垣之前就断言他也是“搞郁”的，即致力于令气机外达，证据主要就是东垣在《内外伤》里反复强调的发“躁”。
对于“躁”象，我确实向来比较敏感。
本号之前介绍过两则许叔微的经典医案。一是后来被我评定为“中等水平”的建中+麻黄汤案，另一个在我这里可以堪称“顶级水平”的“破阴丹”案。
两案的转愈，都伴随发“躁”后得汗而出。
而且我也正是根据病人服药后出现了一段时间的“躁”象，从而认定许叔微第一案的做法欠佳的，因为他先用以甘酸为主味的建中，实在是太过冒险。
甘酸把本来就有点无力外达通行的阳气，给进一步往里困遏进去了。这才有了之后的即便服用了麻黄汤，还是要发躁一阵才能取得汗出的后续发展。
要知道在《伤寒论》里，“阳去入阴”而伴随出现的躁象，可是被仲景视作病势发展更甚的标志的，参《所有的躁，都是因为想要出去！》。
在《躁》一文中我们可以看到，气机良性循环里较少出现“躁”象。但若是出现了，则反过来说明，之前气机困遏得比较严重或时间较久，比如曾一度有过手指厥冷。
而《伤寒论》里大多数的“躁”象，都出现在复气之恶性循环里。也就是卫气稽留越来越严重，阳气越来越难以出于阴位。
所以首先，对于东垣将“躁”象作为区别内外伤的主要标志，我们还得补充一个很重要的关键点：
【即，外感的发展尚未严重到气机大体上都已退守于阴位，或是因严重的消耗，或是因严重的阻碍。】
那反过来也就是说，东垣笔下的内伤之气机，已大体上都退守于阴位了么？
没错，思维够敏捷的哈~！
那么为什么呢？
还是因为那个“阴虚”。阴位之气不足，无力支撑人体气机正常地进行“上行-外达-循行”于阳道的日常工作，亦即东垣常说的元气不足。
“阴虚”，即表里两虚。别嫌我啰嗦哈，不可能存在里虚而表不虚的情况。
在表里两虚的情况下，《内经》时代的古人怎么说来着？
“补阳则阴竭，泻阴则阳脱”。
你若是用发汗法把元气从阴位调动到阳位，则元气竭绝于阴位；你若是用降泻法来解决阴位之邪，则元气竭绝于阴位而再无法行至阳位。
也就是说，元气本来已经虚弱到很难走出来了。用补阳法或用泻阴法，必定进一步重伤元气。以致元气彻底竭绝，再无气以行，再无气以动，也就丧命了。
而发汗法与降泄法（后者包括通下法与清热法），恰恰是外感发热病，无论伤寒温病，最常用的两大治法。
因此东垣不得不专门写下一本书，来强调务必严格区分开来，须采用不同的治法。否则，内伤发热病若是使用发汗法或降泄法，就很有可能导致死亡，可参《为什么东垣说当归补血汤证极似白虎汤证？区别究竟在哪里？》。
可要怎么进行区分呢？
是“体表发热”的症状么？
不是。因为内伤所发的热，也会外溢于阳道，并不是什么独特或稀奇的事儿。
东垣说：“百病俱有身热，又谓之肌热，又谓之皮肤间热，以手扪之方知者是也，乃肌体有形之热也，亦须皆待阴阳既和，汗出则愈矣。”
意思就是，无论外感内伤，甚至无论具体什么疾病，都有可能出现身体发热。最终总归是要待其“阴阳和”而“汗出”，也就能热退了。
百病都可能伴随发热，因而你不能用体表发热，来作为内外伤的区别标志。“慎不可于此上辨之，以其虚实内外病皆有之，故难辨耳。”
哎，写到这里不免要感慨一番，我们现在对所谓未明原因的发热病（体温高于正常范围），仍是不知怎么正确处理，过去还有人搞出一个什么“灯笼病”的名称，真是埋没了古人竭尽毕生所学的苦心了！
那既然体表发热，无法作为内伤外感的辨别依据，什么才可以呢？
东垣用了两个章节来说明，病人是否出现发“躁”，可以作为判断依据。“病人自觉发热恶寒之热及躁作之热上辨之，为准则矣。”
为什么呢？
因为发“躁”说明气机受困的程度非常严重，只能艰难地困守于阴位，无法正常外达于阳位。也因此，发“躁”就说明了是因内伤之元气不足。当然前提还是要排除掉本文开头补充的那条关键点，参上文【】里的内容。
之前文章里介绍过，之所以会出现“躁”象，是因人体自欲出于阴位外达于阳位而进行奋争，我也将其简称为“争”象。
既然内伤是因元气不足而气机大体上被迫退守于阴位，也就必然会出现奋欲外达的“争”象，即“躁”象。
有时还能一路争到阳道，“上彻头顶，傍彻皮毛，浑身躁热，作须待袒衣露居”。
热到都要脱衣服裸露皮肤了，为什么不说成是元气已外达通行于阳道，而只是“争”象或“躁”象呢？
那是因为元气并没能恢复正常的通行于阳道，所以那争而升逆、一时取得外达的，只能被称为“阴火”。
东垣的原话是是：“表虚之弱，为阴火所乘，躁发须臾而过，其表虚无阳，不任风寒复见矣。”
所以，即便发热甚至热极而汗出，暂时不热了，也不能将其视为：内伤发热已成功退热。
因为热达汗出退热，应该是卫气稽留得以解除，卫气外达的产物。但反过来，发热汗出一时退热，却并不能说明卫气稽留得以成功解除。
内伤发热在一时退热后，气机又大体上退回于阴位。阳位无气以布，就又会以恶寒恶风为其常态，同时人体正气又会想要奋争外达，而重新开始出现“躁”象…如此周而复始。
由于大多数情况下，外感的发热，随着“热达、汗出、退热”，就意味着基本上已经解决问题了，而不至于重新退回到外感一开始的恶寒恶风的状态。
因此，东垣将“躁-表热-热极汗出-热退-恶寒”这一无限循环，视作是内伤区别于外感的主要判断点。
发热/恶寒，是伤寒温病与内伤都有的表现。但在内伤里，发热汗出热退，只是一时的。因为，只要元气不足的问题得不到解决，那气机将始终困在阴位。卫气稽留即为常态，偶尔冒头出来的，也只能被称为“阴火”。
既然内伤发热的具体原因有别于外感，因此便不能见恶寒就用偏伤寒的发汗法（比如麻黄汤），不能见发热就用偏温病的降泻法（比如白虎汤）。这也就是《内外伤》里“辨寒热”篇与“辨证与中热颇相似”篇，两章的主要内容。
我们都知道《内外伤》一书里的主方是“补中益气汤”，而且东垣用它的目的就是要取得“汗出而愈”。他说一般情况下一服即可，最多两服。
同样是汗出热退，在用补中益气汤之前的“躁-表热-热极汗出-热退-恶寒”之循环，与服用补中益气汤之后的“汗出-热退-证愈”，两者到底有啥区别呢？
区别就在于前者那个始终出不来的困于阴位的气机。
因此，同样是汗出热退，后者是卫气稽留得以解除后，卫气外达阴火外解的表现，而前者只是阴火迫津液呈汗出。
李东垣主用甘温，依据就来自于《内经》所说的，虚劳气耗用“劳者温之”，以及表里两虚用“甘药”。甘温补元气，稍加引经药外接元气，助其顺利恢复“上行-外达-循行”于阳道的正常生理功能。
随着卫气外达而汗出热退。但你能说“补中益气汤”是发汗法么？能说“补中益气汤”是降泻法么？
待到一时冒头的阴火充溢于体表，元气已出现明显的后继无力时，东垣还给出了“当归补血汤”来正确退热。由于阴火盛于体表，与白虎汤的外证极度相似，常常造成误治。因而东垣在他的每本书里都强调提醒读者，务必正确区分，区别对待。
正因为体表大热，有时还伴随口大渴，本身都不能作为内伤外感的区别标志，因而东垣在当归补血汤证里，又特地加了一个“躁”字，“血虚发躁”。其目的与《内外伤》的那两章内容一样，是要提醒你，此证之气机极度受困，欲从阴位争出于阳位，才会发“躁”。
以上皆属东垣学说的“热中”，即在内伤发热的范畴里，“燥热-热极-汗出”的出现频率仍较高，这是因为此时元气虽虚于正常水平，但尚能支撑以上的循环。
而在“热中”之后出现的“寒中”，是为“热中”的“复气”。既然是“复气”，就说明气机已经进入恶性循环，卫气稽留越来越严重了。
此时之所以卫气稽留更为严重，一方面是因为阴火消耗元气，也就是李东垣所说的“火与元气不两立”；二是因为阴火阻碍元气，即东垣所说的“上占阳道”或“郁遏阳分”，在阴火阻碍之下，既无法有效生成新的人体物质、新的元气，亦会因元气不得伸而必然产生新的阴火。以上又周而复始。
我们在《伤寒论》的专题解里了解过，“躁”象在复气的恶性循环里，出现得最多，而且往往是死征。
为什么呢？
这是因为此时元气大衰，即表里两虚的程度，已经严重到了极端；同时，必然存在的阴火随着病情的发展，也在逐步积蓄，甚至也已经严重到了极端。即便在求生欲的驱使之下，仍想要争一争，求得通行，求得外达，却还有可能做到么？！
两线发展到极端，正是《内经》里反复出现、频率最高的死征。读过本号《内经》专题解的读者应该都还记得，无论是偏于“经满络满”之阴火实极，还是偏于“经虚络虚”之元气虚极，结果都是脉涩而死。参《从来没有人告诉过我，尺脉是这个意思！》。
所以和仲景一样，东垣也把“躁”象视为死征，比如“其死也，阴气有余，故躁”。这里的“阴气有余”，既可以理解为阴火极盛，阻碍元气，以致元气极度受困不得伸；也可以理解为元气衰极，再无力通行外达，而弥留于阴位，以致阴位相对有余。由于极度受困或极度衰微，再争也不可能争得出去了，所以为死征。
不过在两线发展到极致之前，还有救的情况下，恰是李东垣一生为之奋斗、力求攻克的领域。因为正如本号去年某些文章里所写的，这是当年东垣母亲之死给他留下的使命。
东垣最终完成了，交上了一份足以向他母亲交代的答卷。
他既明确看到了元气不足之下的卫气线问题，亦同时明确看到了充盛甚至上溢的阴火线问题。并且清楚地明白，两者必然同时存在，互为因果，互相影响。倘若不是两线兼顾，而是以寒象为显就用热药，以热象为显就用寒药，那结局就会是他母亲的结局。
他想要力挽狂澜，终止医界日日重复上演的悲剧。
那他首先就要先传达出内伤/元气不足也会出现发热的医理概念，这就是《内外伤》主要干的事儿；紧接着还得继续深入，将“阴虚发热”及“两线”互相影响的正确医理，给整理呈现出来，这就是《脾胃论》主要干的事儿。
而“两线”同时存在互为因果互相影响，正是来源于《内经》里关于“复气”的理念。实际上，“复气”在《内经》里的表达形式非常多样，远不止这一个词儿。但东垣将其捕捉提炼了出来，并以“复气”总称之。
其实这也是《内经》里最贴切的用词儿。因为“复”，同时兼有“往返”“重复”“多重”等等的意思，恰好涵盖了“复气”所包含的重要医理。
也正是因为“复”字之涵义，你才不会将其简化矮化为后世的“寒化热”。以为热起热盛热为明显之后，“寒”便会消失不复存在…
如此再回头看李东垣的“神圣复气汤”，我们也就能理解其中的两线用药，为何几乎势均力敌旗鼓相当。因为东垣既没有因病人有恶风寒之象，而看不到邪气充盛的阴火线；也没有因病人头面部热如火双目发赤，就看不到岌岌可危的卫气线。
这样的方子后世拟不出来，即便药味相似，也只能说成是“阴阳两补”（后世之意的“阴阳”），而不是两线兼顾。
我前段时间曾断言罗天益没能真正懂得李东垣，因而也就必然的不可能从真正意义上超越李东垣，参《气味之阴阳，是李东垣超越张元素的标志丨《解构脾胃论》16》。
要说“证据”其实可以有一大把，但最重要的起到“绝杀”作用的就是罗天益不明“复气”。
在东垣生前出版的《脾胃论》里，此汤的主治内容给了较大篇幅，且里面明确写道了是为治复气，最后还给安上了一个极大的名头：“神圣”。咱中国人都懂名头不能起得太大，否则德不配位会出大问题的哈。反过来也说明，东垣认为此汤，它配哈~！
但待到罗天益多年后整理《东垣试效方》时，竟然还会以为这是个没在东垣生前书籍里出现过的新方，并以其中的两个药味干姜与附子，来取名“姜附御寒汤”。
东垣以后的这八百年来，从中医里至高无上，足以从高维向下俯瞰一切的“复气”理论，跌落到仅仅是为“御寒”而已的，又岂是一个罗天益呢？！
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。